นิ่วในทางเดินปัสสาวะ Ureteric stone

โรคนิ่วเป็นโรคที่พบบ่อยโดยเฉพาะโรคนิ่วของทาง เดินปัสสาวะ (Ureteric Stone) โดยเกิดเป็นก้อนหินปูนอยู่ภายในไตหรือในกระเพาะปัสสาวะ โดยที่ระบบทางเดินปัสสาวะ เริ่มจากไตสองข้างบริเวณชายโครงด้านหลังและมีท่อไตลงมาถึงกระเพาะปัสสาวะ นิ่วส่วนใหญ่จะเกิดอยู่ที่ไต และไหลลงมา อาจติดอยู่ที่ท่อไต นิ่วที่ท่อไต เรียกว่า ureteric stone หรือถ้าก้อนเล็กก็ลงมาเรื่อยๆ จนออกมากับปัสสาวะ โรคนิ่วพบได้บ่อยในคนทุกเพศทุกวัย แต่จะพบมากในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง และพบมากในช่วงอายุ 30-40 ปี ในประเทศไทยพบมากทางภาคเหนือและภาคอีสานนิ่วอาจมีขนาดต่างๆ กัน อาจมีเพียงก้อนเดียว หรือหลายก้อนก็ได้ ส่วนมากมักเป็นที่ไตเพียงข้างเดียวที่เป็นทั้งสองข้างอาจพบได้บ้างบางรายอาจ เป็นซ้ำๆ หลายครั้งก็ได้โรคนิ่วเป็นโรคที่พบบ่อยโดยเฉพาะโรคนิ่วของทางเดินปัสสาวะ โดยเกิดเป็นก้อนหินปูนอยู่ภายในไตหรือในกระเพาะปัสสาวะ โดยที่ระบบทางเดินปัสสาวะ เริ่มจากไตสองข้างบริเวณชายโครงด้านหลังและมีท่อไตลงมาถึงกระเพาะปัสสาวะ นิ่วส่วนใหญ่จะเกิดอยู่ที่ไต และไหลลงมา อาจติดอยู่ที่ท่อไต นิ่วที่ท่อไต เรียกว่า ureteric stoneหรือถ้าก้อนเล็กก็ลงมาเรื่อยๆ จนออกมากับปัสสาวะ โรคนิ่วพบได้บ่อยในคนทุกเพศทุกวัย แต่จะพบมากในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง และพบมากในช่วงอายุ 30-40 ปี ในประเทศไทยพบมากทางภาคเหนือและภาคอีสานนิ่วอาจมีขนาดต่างๆ กัน อาจมีเพียงก้อนเดียว หรือหลายก้อนก็ได้ ส่วนมากมักเป็นที่ไตเพียงข้างเดียวที่เป็นทั้งสองข้างอาจพบได้บ้างบางรายอาจ เป็นซ้ำๆ หลายครั้งก็ได้

นิ่วในไต นิ่วในไตจะพบในประเทศอุตสาหกรรมมากกว่าประเทศเกษตรกรรม นิ่วในไตมักเกิดจากการที่ปัสสาวะเข้มข้นมากและตกตะกอนเป็นนิ่วมักจะเกิดที่ ไตบริเวณกรวยไตและเมื่อนิ่วหลุดลงมาท่อไตก็จะเกิดอาการปวดท้องทันทีและปวด มากพบว่าเมื่อเป็นนิ่วโอกาสที่จะเกิดเป็นซ้ำประมาณครึ่งหนึ่งในเวลา 5-10 ปี ผู้ป่วยร้อยละ 80 นิ่วสามารถออกได้เอง ถ้านิ่วมีขนาดเล็กกว่า 4 มิลลิเมตร

อาการโรคนิ่ว

อาการของโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะจะขึ้นกับขนาดของนิ่วตำแหน่ง ที่นิ่วนั้นอุดอยู่ นิ่วนั้นอุดทางเดินปัสสาวะมากน้อยแค่ไหนนิ่วที่อุดท่อไตกับกรวยไต ureteropelvic junction (UPJ) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเอวโดยที่ไม่มีอาการปวดร้าวไปบริเวณขาหนีบนิ่วอุดที่ท่อ ไต ureter ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องอย่างทันที ปวดอย่างรุนแรงปวดบิดเหมือนคลอดลูกบางคนปวดเอวและปวดร้าวลงมาบริเวณอวัยวะ เพศอาจจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน นิ่วอุดที่ท่อไตต่อกับกระเพาะปัสสาวะ ureterovesicle junction (UVJ) ผู้ป่วยจะมีอาการระคายเคืองเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อยนิ่วอยู่ในกระเพาะปัสสาวะอาจจะไม่มีอาการ หรืออาจจะมีอาการปัสสาวะขัดเมื่อแพทย์ตรวจร่างกายอาจจะเคาะเบาๆบริเวณหลัง อาจจะทำให้ปวดเพิ่มขึ้น

• อาการที่สำคัญของโรคนิ่ว ได้แก่ ปวดท้อง ปวดหลัง ปัสสาวะขัด ปัสสาวะเป็นเลือด บางครั้งอาจจะมีลักษณะของปัสสาวะที่มีก้อนนิ่วหลุดออกมาด้วยเหมือนเศษทราย เล็กๆ ปัสสาวะอาจมีลักษณะขุ่นแดง หรือมีเม็ดทราย ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดเอวปวดหลังข้างใดข้างหนึ่ง ลักษณะปวดแบบเสียดๆ หรือปวดบิดเป็นพักๆ ถ้าก้อนนิ่วมีขนาดเล็ก อาจตกลงมาที่ท่อไต ทำให้เกิดอาการปวดบิดในท้องรุนแรง ผู้ป่วยอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย
• บางคนอาจจะเกิดโรคแทรก ซ้อนจากนิ่วได้ เช่น กรวยไตอักเสบจากการติดเชื้อ ท่อไต หรือท่อปัสสาวะอุดตันจากนิ่ว อุดตันนานๆ เข้าจะทำให้เกิดไตวายได้
• บางรายอาจไม่มีอาการอะไรเลยก็ได้

การวินิจฉัยโรคนิ่ว

โรคนิ่วสามารถวินิจฉัยได้จากอาการผิดปกติ ร่วมกับการตรวจปัสสาวะซึ่งจะตรวจพบว่ามีมีเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก ตรวจเลือด เอกซเรย์ อัลตราซาวนด์ เอกซเรย์ไตด้วยการฉีดสี (intravenouspyelogram หรือ IVP) และอาจตรวจพิเศษอื่นๆ ถ้าจำเป็นโดยทั่วไปเมื่อมีอาการที่สงสัยว่าจะเป็นโรคของทางเดินปัสสาวะ แพทย์จำเป็นต้องตรวจปัสสาวะของผู้ป่วยเพื่อให้มีการวินิจฉัยที่ถูกต้อง การตรวจปัสสาวะเป็นการตรวจขั้นต้นที่สำคัญในการที่จะวินิจฉัยโรคต่าง ๆ ของทางเดินปัสสาวะ เช่น โรคนิ่ว โรคติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ กรวยไตอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ และโรคไตอื่นๆ

การที่จะเก็บปัสสาวะมาให้แพทย์ ตรวจมีความสำคัญมากเพราะการเก็บผิดวิธีก็ทำให้การตรวจผลผิดพลาดไป การเก็บปัสสาวะในทั่วไปควรจะเก็บในตอนเช้า ให้ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศ หรือบริเวณปลายท่อปัสสาวะให้สะอาดโดยใช้น้ำสะอาดล้างก่อน แล้วปัสสาวะช่วงแรกทิ้งไปก่อน หลังจากนั้นจะเก็บปัสสาวะตอนกลางไว้ ในภาชนะที่สะอาด เช่น ขวดพลาสติกที่ล้างสะอาด ภาชนะที่คลีนิกหรือโรงพยาบาลเตรียมไว้ให้ ซึ่งบางครั้งภาชนะนั้นต้องได้รับการฆ่าเชื้อก่อน ส่วนในผู้หญิงควรจะเก็บปัสสาวะในช่วงที่ไม่มีประจำเดือน เพราะถ้าหากมีประจำเดือนอยู่เลือดจากประจำเดือนจะทำให้แปลผลผิดพลาด แพทย์อาจคิดว่าเลือดนั้นอยู่ในปัสสาวะได้

สำหรับอัลตราซาวด์ เป็นการตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อตรวจดูลักษณะของทางเดินปัสสาวะ สามารถให้ข้อมูลได้ใกล้เคียงกับภาพเอ็กซเรย์ที่ฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือด แต่การตรวจด้วยอัลตราซาวน์ไม่ต้องฉีดสารทึบแสงเข้าเส้นเลือด และไม่มีอันตรายใดๆ อัลตราซาวน์ใช้คลื่นเสียงเข้าไปเพื่อที่จะให้คลื่นเสียงนั้นสะท้อนออกมา และแปรผลจากคลื่นเสียงเป็นภาพ

การตรวจด้วยอัลตราซาวน์จะช่วยลดความ เสี่ยงจากการแพ้สารทึบแสง จะเลือกใช้การอัลตราซาวน์กับผู้ป่วยที่มีอาการแพ้สารไอโอดีน และสารอื่นๆ ที่จะทำให้ไตวายได้ ผู้ป่วยที่จะตรวจควรจะงดน้ำ และอาหารก่อนตรวจอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อให้เห็นภาพชัดเจน อัลตราซาวน์จะช่วยในการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนิ่ว มีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ โรคมะเร็ง และโรคไตบางชนิดหรือไม่ การตรวจด้วยอัลตราซาวน์นั้น ถ้าหากต้องการจะดูลักษณะของกระเพาะปัสสาวะจะต้องกลั้นปัสสาวะนานหลายชั่วโมง เพื่อให้ปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะเพื่อจะเห็นภาพของกระเพาะปัสสาวะได้ ชัดเจน

• หากสงสัยว่าเป็นโรคนิ่ว ควรเข้ารับการตรวจวินิจฉัยอย่างละเอียด
• หาก พบว่าเป็นโรคนิ่วของทางเดินปัสสาวะ การรักษารักษาแรกคือการรักษาให้หายจากอาการเจ็บปวด โดยรับประทานยาแก้ปวด หรือหากมีอาการมากอาจจะต้องฉีดยาแก้ปวดให้ หลักสำคัญในการรักษาอาการปวด คือใช้ยาลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อเรียบในขนาดและปริมาณที่เหมาะสม พอเพียง
• การรักษาขั้นต่อไป คือ เอาตัวนิ่วนั้นออก หากนิ่วนั้นมีขนาดเล็กก็อาจหลุดออกมาได้ โดยให้ดื่มน้ำมาก ๆ และปัสสาวะเยอะๆ
• ถ้า นิ่วมีขนาดใหญ่เกินกว่าที่จะหลุดจากท่อปัสสาวะมาได้ ก็อาจจะมีอาการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเอาออก การผ่าตัดอาจจะใช้วิธีผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง หรือผิวหนังที่บริเวณไต การส่องกล้องคีบเอาก้อนนิ่วออกมาทางท่อทางเดินปัสสาวะก็เป็นอีกวิธีหนึ่งแต่ ปัจจุบันนี้มีการรักษาที่เรียกว่าการสลายนิ่วด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ทำให้เสียงนั้นสั่นสะเทือนเข้าไปในท้องไปสลายให้นิ่วนั้นแตกออกมาเป็นชิ้น เล็ก ๆ แล้วดื่มน้ำมาก ๆ นิ่วนั้นก็จะหลุดออกมาจากปัสสาวะ
• ถ้ามี อาการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ เช่น อะม็อกซีซิลลิน, โคไตรม็อกซาโซล หรือนอร์ฟล็อกซาซิน เช่นเดียวกับการรักษากรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
• ใน รายที่มีสาเหตุชัดเจน ควรให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ เช่น นิ่วของกรดยูริก พิจารณาให้การรักษาด้วยยาลดระดับของกรดยูริกในเลือด เป็นต้น
• ในอดีต นั้นการรักษาโรคนิ่วใช้วิธีการผ่าตัดเป็นส่วนใหญ่ แต่ในปัจจุบันได้มีเครื่องที่ออกแบบมาเพื่อใช้สำหรับสลายนิ่ว การรักษาโรคนิ่วในปัจจุบันส่วนใหญ่จึงสามารถใช้เครื่องสลายนิ่วได้
• เครื่องสลายนิ่วแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ เครื่องที่สอดใส่เครื่องมือผ่านผิวหนังเข้าไปในร่างกายเพื่อเข้าไปสลายนิ่ว และเครื่องที่ปล่อยพลังงานของแรงกระแทกจากภายนอกร่างกายเข้าไปเพื่อทำให้ นิ่วแตก เครื่องที่ใช้มี 3 ชนิด คือ
• ใช้การปล่อยไฟฟ้าแรงสูงให้เกิดแรงกระแทกผ่านตัวกลางซึ่งเป็นน้ำเข้าไปกระทบก้อนนิ่ว
• ใช้ แรงกระแทกโดยการปล่อยคลื่นไฟฟ้าช่วงสั้นส่งไปทำให้แผ่นโลหะบางๆ สั่นสะเทือน แล้วจึงปล่อยคลื่นแรงกระแทกส่งไปยังก้อนนิ่วอีกต่อหนึ่ง
• เครื่อง อัลตราซาวนด์ที่อาศัยการสั่นสะเทือนของผลึกซึ่งมีคุณสมบัติสั่นสะเทือนได้ ด้วยความถี่สูง เมื่อป้อนไฟฟ้าความถี่สูงเข้าไปแรงสั่นสะเทือนดังกล่าวจะทำให้นิ่วแตกสลาย ได้
• การป้องกันหลังจากสลายนิ่วคนไข้ควรกลับไปให้แพทย์ตรวจหลังจาก การสลายนิ่วได้ 2-3สัปดาห์ถ้ามีเศษก้อนนิ่วปนออกมาในขณะปัสสาวะ ให้ใช้ที่กรองปัสสาวะช้อนเก็บเอาไว้แล้วนำไปให้แพทย์วินิจฉัยเศษก้อนนิ่ว นั้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเป็นนิ่วขึ้นมาอีก วิธีการป้องกันที่ดีที่สุดคือ การดื่มน้ำให้มากพอ ควรดื่มน้ำให้ได้วันละ 2 ลิตร หรือมากกว่าขึ้นอยู่กับสภาพความเป็นอยู่ และสภาพอากาศในขณะนั้น

การรักษานิ่วด้วยยา

• ยาที่ใช้รักษานิ่วที่เกิดจากเกลือแคลเซียมยาขับปัสสาวะได้แก่ hydrochlorothiazidechlorothiazide(HCTZ) ซึ่งสามารถลดการขับแคลเซียมแต่ต้องให้โปแตสเซียมเสริมด้วยเนื่องจากยาขับปัสสาวะจะทำให้โปแตสเซียมในเลือดต่ำซึ่งส่งผลให้ citrate ต่ำเกิดนิ่วได้ง่ายcellulose phosphate ยาตัวนี้จะจับกับแคลเซียมในลำไส้ใช้ในกรณีที่ปัสสาวะมีแคลเซียมสูงและเกิดนิ่วซ้ำPotassium magnesium citrate จากรายงานสามารถลดการเกิดนิ่วได้ร้อยละ 85 ควรระวังยาที่เพิ่มโปแตสเซียมในเลือดและผู้ป่วยที่ไตวาย
• ยาที่ใช้รักษานิ่วที่เกิดจาก oxalatesให้รับประทานอาหารที่มีวิตามิน B6 เช่นกล้วย ถั่วแตงโม ถั่วเหลือง ธัญพืชหรือรับประทานวิตามิน B6 Cholestyramine เป็นยาที่ใช้รักษาไขมันในเลือดสูงแต่สามารถนำมาใช้รักษานิ่วได้
• ยาที่ใช้รักษานิ่วที่เกิดจากกรดยูริกเนื่องจากกรดยูริกจะตะกอนเป็นนิ่วในภาวะ กรดดังนั้นต้องได้รับด่าง sodium bicarbonate แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง โรคหัวใจยาที่ลดกรดยูริกได้แก่ allopurinol และยาที่ลดกรดยูริกในปัสสาวะได้แก่ Potassium citrate
• ยาที่ใช้รักษานิ่ว Struvite Stonesยาปฏิชีวนะเพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรียต้องให้นาน 10-14 วัน Acetohydroxamic Acid ยานี้จะลดการเกิดนิ่วแม้ว่าในปัสสาวะยังมีเชื้อแบคทีเรีย Aluminum Hydroxide Gel เพื่อจับกับ phosphate ในลำไส้
• ยาที่ใช้รักษา Cystine Stonessodium bicarbonate เพื่อเพิ่มความเป็นด่างให้แกปัสสาวะ

การรักษานิ่วด้วยวิธีการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

• ก้อนนิ่วมีขนาดใหญ่เกินไปที่จะหลุดออกเอง
• ก้อนนิ่วมีขนาดโตขึ้น
• ก้อนนิ่วอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
• ก้อนนิ่วทำให้เกิดการติดเชื้อ

วิธีการผ่าตัด

• Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) ใช้คลื่นเสียงความถี่สูงส่งพลังผ่านผิวหนังไปสู่ก้อนนิ่วทำให้ก้อนนิ่วแตกออกเป็นก้อนเล็กๆสลายนิ่วโดยขนาดของนิ่วต้องไม่เกิน 2.5 ซม.ก้อนนิ่วอยู่เหนือท้องน้อยใช้ได้ดีกับนิ่วชนิดstruvite stones ใช้ไม่ได้ผลกับcystine stones อัตราความสำเร็จร้อยละ70-90หลังทำผู้ป่วยสามารถไปทำได้ได้ โรคแทรกซ้อนที่สำคัญคือเลือกออกทางเดินปัสสาวะผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงยา aspirin ก่อนทำ 2 สัปดาห์ ข้อห้ามทำคือ คนท้อง มีภาวะเลือดออกผิดปกติ อ้วนมาก มีการอุดทางเดินปัสสาวะ2.Ureteroscopy โดยการสวนส่องกล้องแล้วใช้ตะกร้าคล้องเอานิ่วในท่อไตออกโดยเฉพาะที่มีขนาดน้อยกว่า5 mmและอยู่ต่ำกว่ากระดูกสะโพก
• Open nephrostomy ไม่ค่อยนิยมทำกันแล้ว
• Percutaneous nephrolithotomy คือการเจาะเข้าไปยังกรวยไตและนำนิ่วออกมาในกรณีที่ใช้ESWLแล้วไม่ได้ผลหรือเป็นนิ่วชนิดcystinestonesหรือนิ่วขนาดใหญ่

การป้องกันโรคนิ่ว

ให้ดื่มน้ำมากกว่าวันละ 8 แก้วให้ดื่มน้ำชา กาแฟ เบียร์หรือไวน์จะป้องกันการเกิดนิ่ว การดื่มน้ำมะนาววันละแก้วจะเพิ่มระดับ citrate ซึ่งป้องกันนิ่วที่เกิดจากเกลือแคลเซียมการรับประทานแอบเปิลและน้ำองุ่นและน้ำcranberry juiceทุกวันจะทำให้เกิดนิ่วได้ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม Cola เนื่องจากไปลดcitrateผู้ป่วยที่มีนิ่วเป็นชนิดอาหารเค็มที่มีเกลือแคลเซียมควรลดเกลือโซเดียมเนื่องจากโซเดียมไปเพิ่มการขับแคลเซียมผู้ป่วยที่มีนิ่วเป็นเกลือแคลเซียมควรจะรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมอย่างพอเพียงเนื่องจากแคลเซียมในอาหารจะไปจับกับ oxalate ในอาหารผู้ที่มีนิ่วควรรับประทานอาหารที่มีใยมากให้ลดอาหารโปรตีนเนื่องจากอาหารโปรตีนจะเพิ่มการขับเกลือแคลเซียม ยูริก และoxalate ในปัสสาวะทำให้เกิดนิ่วได้ง่ายลดอาหารที่ให้สาร purine สูงเช่นเครื่องใน สัตว์ปีกเบียร์ ถั่วให้ลดอาหารที่มี oxalate สูง